亚临床甲状腺疾病试管刷平面图全面观

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　　导读

　　在内分泌领域中“亚临床疾病”并不少见，比如甲状腺疾病的亚临床状态，在近些年的临床工作中，患病比例就逐年攀升，这类疾病往往病理性反应和生理性反应在疾病过程中会交织在一起，很难人为进行分割其进程和结局，正因为如此，有时会得不到重视，处理不当可能会出现意想不到的严重后果，为此笔者参考文献试图做一全面总结，以飨读者。

　　

　　亚临床甲状腺疾病的定义为血清TSH异常升高或降低而外周甲状腺激素浓度尚在实验室参考范围内的疾病。从本质上说，“亚临床甲状腺疾病”是一个实验室诊断的临床状态。临床上亚临床甲状腺疾病主要是指亚临床甲减和亚临床甲亢，下面分别进行论述：

　　一、亚临床甲减

　　亚临床甲减是指：血TSH升高，而T4和T3仍正常或FT4正常低限，对妊娠期 SCH 的诊断推荐将不同妊娠期的 TSH 参考值上限界定为：早期 2.5mU/L，中期 3.0 mU/L，晚期 3.5 mU/L，超过可以诊断为妊娠亚临床甲减。

　　SCH多见于亚急性甲状腺炎中期；桥本甲状腺炎中晚期；甲亢治疗期间药物减量不及时；碘 131 治疗后；甲状腺手术后；妊娠期碘缺乏。其中以慢性淋巴细胞性甲状腺炎最为常见。

　　由于亚临床甲减通常无症状，即使有提示甲状腺功能减退的症状，由于缺乏特异性，易被漏诊或误诊为其他疾病。故凡有下列情况之一者，均要想到亚临床甲减的可能：

　　不明原因的疲乏、畏寒，顽固性轻、中度贫血；

　　反应迟钝、记忆力下降，不明原因的水肿和体重增加及顽固性便秘；

　　血脂异常，尤其是血TC、LDL-C升高伴CPK升高等；

　　心脏扩大，有心衰表现而心率不快，或伴心肌收缩力下降和血容量增多者。

　　临床甲减的不良后果是显而易见，但亚临床甲减的危害也是不容忽视的：

　　导致神经行为异常和神经肌肉功能紊乱：如抑郁、记忆力下降、认知障碍和多种神经肌肉症状等在亚临床甲减患者中多有发生。

　　直接或间接影响骨代谢，导致骨密度发生变化，可能促进骨质疏松的发生。

　　亚临床甲减的一个主要的危害是于其对血脂代谢的影响，已经有越来越多的证据表明，亚临床甲减可通过导致血脂代谢的异常进而促进动脉粥样硬化的发生和发展，亚临床甲减已经成为导致缺血性心脏病发生和发展的重要危险因素。临床对合并血脂紊乱的亚临床甲减患者，通过积极采取L-T4替代治疗后可明显改善血脂代谢的紊乱。

　　妊娠期亚临床甲减可导致多种妊娠不良结局，包括先兆子痫、妊娠期高血压、呆小症、死胎、自然流产等。

　　亚临床甲减的治疗：

　　年纪大、无症状、TSH 升高不明显、甲状腺过氧化酶抗体阴性、血脂不高的亚临床甲减无需治疗。当然“无需治疗”并不意味着不闻不问，还是要定期复查甲状腺功能和彩超的。一般每 6～12 个月复查一次。

　　甲状腺激素替代疗法是目前临床上治疗亚临床甲减的主要方法，左旋甲状腺素是甲状腺激素替代疗法的最常用药物之一，在明确病因的基础上，直接依照治疗明显甲减的规则，通过调整L-T4的剂量使血清TSH正常化。推荐的L-T4替代治疗TSH目标范围值为0.5～2.0 固精助孕胶囊哪里买到 mU/L，事实上TSH参考值的范围根据测定方法和相关人群可能有所不同，通常实验室参考范围较大，常取4或5mU/L为上限，大于此值可诊断亚临床甲减。在治疗期间L-T4经小剂量的调整，把TSH稳定在0.8~2.5mU/L之间比较合适。一般在治疗4～8周复查TSH及FT4，主张在3～4个月之内使病人TSH浓度达到正常水平。

　　对老年和妊娠妇女及产妇的亚临床甲减患者应考虑其特殊的临床特点，实施个体化治疗。

　　①对于老年亚临床甲减患者治疗与否及治疗目标，到目前还没有一个统一的共识。中国甲状腺疾病诊治指南把老年亚临床甲减患者的治疗目标定在TSH为0.5～3.0 mU/L，比一般年轻人群要高一些。

　　②对于确诊的妊娠期SCH及时采用左甲状腺素钠进行治疗可以防止SCH的进一步发展，并且能够降低孕期流产及胎儿早产的风险。在我国2012年的指南推荐中，对于TPOAb阳性的SCH女性给予L-T4的治疗，对于TPOAb阴性的SCH女性既不反对也不推荐使用L-T4进行治疗。妊娠前已经确诊亚临床甲减患者需要调整L-T4剂量，如要准备妊娠定坤丹为什么可以助孕，则TSH应控制在2.5mIU/L以下。亚临床甲减孕妇分娩后，可将甲状腺激素剂量减少到妊娠前服用的剂量，减量4～6周后复查甲状腺功能。对于妊娠期TSH<5mU/L且TPOAb 阴性者，如果服用L-T4治疗，分娩后可停用 L-T4，并于6周后复查甲状腺功能。

　　③产妇在产后容易发生产后甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎，产后3～6个月是免疫功能紊乱的高发期，因此所有妊娠期 SCH 患者，在产后 6个月和1年时都应重新评估甲状腺功能状态，以决定是否继续使用 L-T4 治疗。

　　二、亚临床甲亢

　　亚临床甲亢是指患者TSH降低， T3、T4 都在正常范围。如果发现血清TSH水平低于正常值下限。而TT3、TT4在正常范围，需要在2～4个月内复查甲状腺功能，以确定TSH降低为持续性而非一过性，这样才能诊断亚临床甲亢。亚临床甲亢根据TSH水平分成两种情况：①TSH部分抑制，血清TSH 0.1～0.4mU/L；②TSH完全抑制，血清TSH＜0.1mU/L。

　　亚临床甲亢常见于：甲状腺炎早期，如桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等；Graves 病、结节性毒性甲状腺肿；服用胺碘酮、干扰素等药物；甲状腺癌术后服用大剂量甲状腺素。

　　亚临床甲亢，因为是疾病的早期阶段，所以一般没有不舒服的感觉，或只有轻微的不适感。亚临床甲亢对身体的危害：有证据显示血清TSH＜0.1mU/L的亚临床甲亢对病人能产生有害作用：

　　①部分患者会发展为临床甲亢；

　　②对心血管系统艾灸哪个部位助孕的影响：亚临床甲亢是造成心房纤颤和骨质疏松症的长期危险因素，能使心率增快、心输出量增加、心房颤动的发生率增加等；

　　③加重骨质疏松和促进骨折发生；研究表明，在绝经期妇女中，由多结节甲状腺肿引起的亚临床甲亢经治疗可以减少骨中矿物质的丢失，而未经治疗的，每年有2%左右骨中的矿物质丢失；

　　④亚临床甲亢者患老年痴呆的风险增加。

　　亚临床甲亢的治疗：

　　目前对亚临床甲亢的治疗意见尚未达成一致，年纪轻、无症状、TSH 降低不明显的亚临床甲亢无需治疗，通常认为TSH完全抑制者需要使用抗甲状腺药物或者采取针对病因的治疗，但对TSH部分抑制者可不予处理，定期复查，观察TSH变化。

　　绝经后妇女如果已经有骨质疏松应该给予抗甲状腺药物治疗。

　　有甲亢症状者，如心房颤动或体重减轻等也应该考虑抗甲状腺药物治疗。

　　甲状腺有单个或多结节者需要治疗，因为其转化为临床甲亢的可能性较高。对于有多结节甲状腺肿和单个热腺瘤的患者，可选择放射性碘治疗。

　　三、结束语

　　总之，在亚临床甲状腺疾病中由于血清TSH的变化不能完全代偿甲状腺功能，在个别病人中，外周甲状腺激素虽然处在正常范围内，但有可能无法发挥正常的作用，因此导致其他器官的功能受损和增加其他疾病的危险因素，大多数类型亚临床甲状腺疾病自发性消除的可能性很小，而治疗甲状腺功能紊乱可以逆转这种损害和减少危险因素，而且其治疗一般并不复杂，有鉴于此我们还是主张积极治疗。另外我们在处理亚临床甲状腺疾病时还应注意以下几点细节：

　　不管病人是否选择了治疗，今后定期检查是很重要的。

　　从疾病分类学上确立疾病的亚型，注意临床症状和体征的情况。

　　注意其他危险因素和疾病的状况，危险因素是否长期存在和预后的估计。

　　告诉患者有关疾病的情况，是接受治疗还是随访观察并尊重患者的决定。

　　参考文献

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